Keith Galen Bach telah meninggal beberapa jam sebelumnya. Alarm pada pompa insulinnya masih berbunyi ketika penyelidik dari kantor koroner tiba di Penjara Pusat Pria setelah kematiannya pada September lalu.
Menurut hasil otopsi yang diminta oleh San Diego Union-Tribune dan dirilis minggu ini oleh kantor koroner, pompa tersebut kemungkinan berbunyi terus menerus selama sekitar 24 jam, mengingatkan Bach, yang menderita diabetes tipe 1, bahwa ia kehabisan insulin.
Perangkat tersebut akan berbunyi bip saat makan, saat Bach memberikan makanannya kepada sesama tahanan karena makan tanpa insulin dapat menyebabkan glukosa darahnya naik ke tingkat yang berbahaya. Perangkat itu berbunyi bip ketika Bach dan orang lain di unitnya berulang kali memberi tahu para deputi bahwa pompa insulin kosong.
Tanggapan para deputi Sheriff San Diego County terhadap keadaan darurat kesehatan Bach sangat lemah sehingga kantor koroner mengambil langkah yang tidak biasa dengan menyatakan kematiannya sebagai pembunuhan, dengan alasan “kelalaian”.
“Akibat tidak mengonsumsi cukup insulin selama dalam tahanan, Bach menderita ketoasidosis diabetikum dan meninggal,” kata laporan koroner.
“Hal ini terjadi meskipun ada catatan medis yang berisi dokumentasi kondisi medisnya, kebutuhan insulinnya, kapan pompa insulinnya akan habis, dan beberapa permintaan insulin yang tidak terjawab oleh Tuan Bach dan sesama narapidana,” kata pernyataan itu.
Kantor Sheriff San Diego County mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa mereka tidak dapat mengomentari hasil tersebut.
“Penyelidikan ini sedang berlangsung dan sangat penting bagi kami untuk melindungi integritas penyelidikan. Kami menyampaikan belasungkawa kami kepada keluarga Tuan Bach dan mereka yang terkena dampak kematiannya,” kata pernyataan itu.
Kantor kejaksaan mengatakan kasus tersebut kini “sedang ditinjau.” Tidak ada batas waktu untuk keputusan dakwaan apa pun, kata Tanya Sierra, juru bicara Jaksa Wilayah Summer Stephen.
Namun pembela narapidana dan ahli kesehatan pemasyarakatan terkejut dengan temuan tersebut. Mereka mengatakan bahwa Sheriff Kelly A. Martinez perlu berbuat lebih banyak untuk melindungi orang-orang yang ditahan di departemennya.
“Menggambarkan kelambanan staf penjara yang menyebabkan kematian dalam tahanan ini sungguh tidak terbayangkan,” kata Aaron Fisher, salah satu anggota kelompok pengacara. Tuntut daerah tersebut Karena kurangnya layanan kesehatan yang memadai yang diberikan kepada orang-orang di penjara San Diego County.
“Tidak seorang pun penderita diabetes boleh kekurangan insulin atau alat manajemen diabetes yang mereka perlukan untuk bertahan hidup,” tambah Fisher. “Ketika Anda kekurangan oksigen, mereka akan mati lemas.”
San Diego County mempunyai catatan yang patut dipertanyakan mengenai jumlah orang yang meninggal di penjara.
A Tinjauan negara Sebuah laporan yang dirilis pada awal tahun 2022 menunjukkan bahwa San Diego memiliki tingkat kematian tertinggi di antara sistem penjara terbesar di California. Laporan ini mendokumentasikan 185 kematian dalam tahanan antara tahun 2006 dan 2020.
Penjara di San Diego County sangat berbahaya sehingga diperlukan undang-undang baru untuk memaksakan reformasi, kata laporan itu.
Kematian tersebut telah merugikan pembayar pajak jutaan dolar.
Awal tahun ini, misalnya, pemerintah daerah menyetujuinya Penyelesaian hukum sebesar $15 juta Bersama keluarga Eliza Serna yang meninggal karena perawatan medis yang tidak memadai di dalam penjara wanita Las Colinas pada tahun 2019.
Bach, 63, bekerja sebagai teknisi pemanas dan AC ketika polisi Chula Vista menangkapnya pada 25 September 2023, karena dicurigai melakukan vandalisme dan ancaman kriminal. Jaksa Penuntut Umum tidak mengajukan tuntutan apa pun terhadapnya.
Dia terlalu sakit pada saat penangkapannya untuk dimasukkan ke penjara, jadi polisi Chula Vista membawanya ke Rumah Sakit Sharp Mercy. Dia dirawat karena glukosanya yang tinggi, dan staf rumah sakit memperhatikan bahwa pompa insulinnya berbunyi bip dan perlu diisi ulang.
Namun, Bach secara medis dibebaskan dari tahanan dalam waktu 40 menit dan diangkut ke penjara pusat kota.
Namun Bach pingsan setelah 90 menit saat proses pemesanan tiket. Dia dilarikan ke ruang gawat darurat, di mana dia menerima perawatan lebih lanjut untuk diabetesnya dan kembali ke penjara pada awal tanggal 26 September.
Hasil otopsi menunjukkan bahwa “perintahnya adalah untuk terus menggunakan pompa insulin, memastikan dosis metformin, dan menambahkan tes gula darah.”
Laporan otopsi menunjukkan bahwa Bach bekerja sama dengan staf medis penjara, mengizinkan perawat memeriksa kadar glukosanya setidaknya enam kali, dan diberi 10 unit insulin pada sore hari tanggal 26 September.
Tak lama setelah jam 1 pagi pada tanggal 27 September, glukosa darah Bach mencapai tingkat berbahaya yaitu 322 mg/dL. Menurut catatan medis Kantor Sheriff, Bach menolak tawaran 10 unit insulin karena merasa dosisnya terlalu rendah.
“Tuan Bach akhirnya [was] “10 unit insulin diberikan pada pukul 01.51, dan ini merupakan dokumentasi terakhir pemberian insulin,” demikian hasil otopsi.
Perawat meminta pesanan baru untuk insulin dengan dosis yang ditingkatkan, namun persetujuan “sedang ditinjau,” kata petugas koroner.
Laporan itu menambahkan bahwa tidak ada staf medis yang melihat Bach selama 19 jam berikutnya. Tidak jelas dari catatan siapa yang bertanggung jawab menyetujui penambahan insulin yang direkomendasikan oleh perawat.
Dini hari tanggal 28 September, dia ditemukan tidak sadarkan diri di selnya dan tidak bernapas. Kematiannya diumumkan tak lama setelah jam 4 pagi.
Petugas pemeriksa mayat menulis: “Kematian diakibatkan oleh komplikasi penyakit alami. Namun, mengingat kelambanan (yaitu kelalaian) yang menjadi ciri kejadian yang menyebabkan perawatan yang tidak memadai… cara kematian diklasifikasikan sebagai pembunuhan.”
Penentuan pembunuhan karena kelalaian medis jarang terjadi.
Hanya sekali dalam dua dekade terakhir, kantor koroner memutuskan kematian seseorang dalam tahanan sheriff sebagai pembunuhan, meskipun ia tidak pernah dibunuh oleh narapidana lain atau oleh deputi.
Pada tahun 2022, Lonnie Robard meninggal di dalam penjara yang sama tempat Bach meninggal.
Dalam kasus ini, petugas koroner mengatakan bahwa meskipun Robard menderita skizofrenia dan kelainan lainnya, Kematiannya adalah pembunuhan Karena “almarhum ini bergantung pada orang lain untuk perawatannya.”
Robard ditemukan di sel dengan makanan berceceran di dinding dan kotoran di lantai.
Sampah berserakan di seluruh unit, dan toilet tersumbat oleh kotoran. Robard telah kehilangan sepertiga berat badannya karena kekurangan gizi pada bulan-bulan sebelum kematiannya.
Keluarga Robard menggugat San Diego County atas kematian yang tidak wajar tahun lalu dan sedang menunggu persidangan.
Davis dan McDonald menulis untuk San Diego Union-Tribune.
